Historia Clínica - Primera Visita

AV Dental El Campello

1. Datos personales

Nombre y apellidos *

Teléfono *

Dirección

Fecha de nacimiento

Email *

2. Hábitos de salud

Estrés (1-10)

Tabaco/día

Alcohol/día

Alimentación

Practica deporte

3. Historial dental

Fecha última visita

Frecuencia de limpieza

Cepillado veces al día

Tipo de cepillo

Motivo de consulta

4. Ficha médica confidencial

5. Consentimientos RGPD

Autorizo a Dr. Alberto Hellín Balsalobre a enviarme por cualquier medio:

Responsable: Dr. Alberto Hellín Balsalobre — C/ Ramón y Cajal nº 27 Bajo, El Campello (Alicante). Finalidad: atención sanitaria y gestión administrativa.Legitimación: Ley 41/2002 y Ley 14/1986; consentimiento para comunicaciones e imágenes. Destinatarios: aseguradoras, laboratorios de prótesis, asesorías, mantenimiento informático y administraciones públicas. Derechos: acceso, rectificación, supresión, limitación, oposición y portabilidad (www.aepd.es).

He leído y acepto la información sobre protección de datos *

6. Firma digital

Lugar y fecha

DNI del paciente/tutor *

Firma manuscrita *